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県西総合病院

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医療機器共同利用のご案内

医療機器共同利用とは、地域医療機関の先生方から、『検査のみ』を必要とする患者さまをご紹介いただき、検査が終了した時点で患者さまをお返しするシステムです。
当院ではCT・MRI・乳房X線撮影・骨密度測定をご利用いただけます。
※安全性の観点から、造影剤を使用する検査は、医療機器共同利用としては実施しておりません。

検査機器のご案内と注意事項はこちらをご覧下さい。
→ PDFファイル


医療機器共同利用の流れ


I.検査依頼のための契約について

医療機器の共同利用は事前に委託契約を締結していただきます。
委託契約書の入手には2通りの方法がありますので、ご都合のよろしい方をお選び下さい。

【当院から契約書をお送りする方法】
地域医療連携室にご連絡いただければ当院で契約書を2通作成し送付いたします。
署名・押印のうえ1通をご返送いただければ契約は完了です。


【当ホームページから契約書をダウンロードする方法】

下記から委託契約書をダウンロードして2通作成していただき、2通とも当院にご送付下さい。
署名・押印のうえ1通をご返送いたします。

 

※どちらの方法も、初回申し込み時に併せて手続きいただいて結構です。
また、契約書を患者さんにお渡して、受診時にお持ちしていただく方法でも構いません。

 

委託契約書のダウンロード → PDFファイル


II.検査依頼の手続きについて

  • 紹介医さまから、当院の地域医療連携室に予約の電話をいただきます。
  • 担当者は予約の空き状況を確認し、予約を入れます。
  • 紹介医さまは、下記から検査依頼書をダウンロードして必要事項をご記入後、FAX送信してください。
    ※検査依頼書は、ご希望があれば当院からFAXで送信いたします。
    ※FAXの送受信の際に、担当者から確認のご連絡をさせていただきます。

【検査依頼書のダウンロード】

 MRI  → Excelファイル  PDFファイル

 CT   → Excelファイル  PDFファイル

 乳房X線 → Excelファイル  PDFファイル

 骨密度  → Excelファイル  PDFファイル


III.検査当日について

  • 予約日当日は患者さまに「検査依頼書」原本、健康保険証、当院の診療券(お持ちであれば)を持ち、予約時刻の30分前までに当院受付窓口へいらっしゃるようにご案内下さい。
  • 検査後、画像データのCD-Rを患者さまにお渡しいたします。
    ※検査画像には当院のIDナンバーが印字されます。
    ※フィルムでのお渡しも可能です。
    ※骨密度測定・内臓脂肪測定CTについては、結果を印刷した用紙を当日お渡しいたします。
    ※読影レポートを希望する場合、5営業日以内に郵送またはFAXで紹介医さまへお送りいたします。
    (お急ぎの場合はご相談ください。)
    ※当日は、当院から患者さまへの医療費請求はありません。

IV.機器利用料金について

  • 検査内容を内訳書(請求書)に記載し、翌月10日までに紹介医さまへ送付いたします。
  • 紹介医さまは、内訳書に基づき、患者さまへの自己負担金の請求、支払基金・国保連合会への診療報酬請求を行っていただきます。
    ※レセプトには必ず「画診共同」とご記入願います。
  • 紹介医さまから当院へ、検査料金を請求月内にお振り込みいただきますようお願いいたします。

【検査料金】

CT

9,000円(内臓脂肪測定CT検査は3,240円)

MRI
13,300円
乳房X線撮影

2,020円

骨密度測定
腰椎+股関節

4,500円

腰椎のみ

3,600円

股関節のみ

1,400円

※読影レポートをご希望された場合、別途3,500円(乳房X線は2,500円)ご負担いただきます。

※CD-R出力の場合、ディスク代として540円ご負担いただきます。

※フィルム出力をご希望された場合、CT・MRIは1枚につき650円、乳房X線撮影は1枚につき430円ご負担いただきます。


お問い合わせ・予約受付・書類送付先


県西総合病院 地域医療連携室
 TEL 0296-75-3171(内線788)
 FAX 0296-75-6525

 予約受付時間:月曜日〜金曜日 午前9時〜午後4時

【書類送付先住所】
〒309-1295
茨城県桜川市鍬田604 県西総合病院 地域医療連携室 宛て

県西総合病院 〒309-1295 茨城県桜川市鍬田604
TEL:0296-75-3171
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